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关于省直医疗保险新增严重精神障碍门诊慢特病补助管理工作的通知

来源:时间:2020年10月16日

省直医保各参保单位、定点医疗机构:

为切实加强严重精神障碍类疾病基本医疗保障工作,根据省医保局《关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知》(甘医保函〔2020〕186号),结合省直医疗保险实际,现将新增严重精神障碍门诊慢特病补助管理工作有关事宜通知如下:

一、病种范围

新增严重精神障碍类疾病5种:

(一)分裂情感性障碍;

(二)偏执性精神病;

(三)双相(情感)障碍;

(四)癫痫所致精神障碍;

(五)精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、门诊治疗指征、申报资料及诊疗范围

(一)分裂情感性障碍

1.门诊治疗指征

    经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为分裂情感性精神障碍,需要在门诊长期维持治疗的患者。

2.申报资料

(1)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上(含副主任医师)医生共同签字的诊断证明书;

(2)有关临床资料,包括病史、症状、体征,病史在2年(含2年)以上;

(3)相关检查资料;

(4)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

(1)抗精神病药物、心境稳定剂治疗;

(2)抗精神病药物、心境稳定剂毒、副作用的治疗;

(3)治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

(二)偏执性精神病

1.门诊治疗指征

    经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为偏执性精神病,需要在门诊长期维持治疗的患者。

2.申报资料

(1)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上(含副主任医师)医生共同签字的诊断证明书;

(2)有关临床资料,包括病史、症状、体征,病史在2年(含2年)以上;

(3)相关检查资料;

(4)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

(1)抗精神病药物治疗;

(2)抗精神病药物毒、副作用的治疗;

(3)治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

(三)双相情感障碍

1.门诊治疗指征

    经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为双相情感障碍,需要在门诊长期维持治疗的患者。

2.申报资料

(1)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上(含副主任医师)医生共同签字的诊断证明书;

(2)有关临床资料,包括病史、症状、体征,病史在2年(含2年)以上;

(3)相关检查资料;

(4)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

(1)心境稳定剂(抗躁狂、抗抑郁以及新型抗精神病药物)药物治疗;

(2)心境稳定剂(抗躁狂、抗抑郁以及新型抗精神病药物)药物毒、副作用的治疗;

(3)治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

(四)癫痫所致精神障碍

1.门诊治疗指征

    经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为癫痫所致精神障碍,需要在门诊长期维持治疗的患者。

2.申报资料

(1)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上(含副主任医师)医生共同签字的诊断证明书;

(2)有关临床资料,包括病史、症状、体征,病史在2年(含2年)以上;

(3)相关检查资料;

(4)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

(1)抗癫痫、抗精神病药物治疗;

(2)抗癫痫、抗精神病药物毒、副作用的治疗;

(3)治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

(五)精神发育迟滞伴发精神障碍

1.门诊治疗指征

    经精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生确认为精神发育迟滞伴发精神障碍,需要在门诊长期维持治疗的患者。

2.申报资料

(1)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上(含副主任医师)医生开具的诊断证明书;

(2)有关临床资料,包括病史、症状、体征,病史在2年(含2年)以上;

(3)相关检查资料;

(4)精神病专科医院或者综合医院精神科的两位副主任医师以上医生为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

(1)抗精神病药物治疗;

(2)抗精神病药物毒、副作用的治疗;

(3)治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

三、申报程序、认定及变更

(一)符合以上病种条件的参保人员,须填报《甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》 (附件1) , 连同相关申报资料报送至兰大二院、甘肃中医药大学附属医院、甘肃省第二人民医院3家定点医疗机构的其中一家进行申办。

(二)确定的定点医疗机构组织专家对申报资料进行审核认定,认定通过的,由参保人员自主选择两家定点医疗机构作为特殊疾病门诊就诊医疗机构。

(三)参保人员因居住地迁移、病情需要等原因需变更特殊疾病门诊定点医疗机构的,本人可到省医疗保障服务中心书面申请注销原选定医疗机构,重新选择办理就诊定点医疗机构。参保人员定点医疗机构原则上一年内只能变更一次。

四、支付限额及就医管理

(一)特殊疾病门诊补助实行年度限额管理,限额在一

年内有效,其中分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍年度内最高支付限额为3500元,精神发育迟滞伴发精神障碍年度内最高支付限额为3000元,超过限额部分由个人自付。

(二)经认定享受特殊疾病门诊补助待遇的参保人员,可持社会保障卡在选定的省直定点医疗机构诊治、购药,凡在其它医疗机构发生的诊治、购药费用不予补助。

(三)特殊疾病门诊一次处方给药量最长不得超过30天,因特殊原因外出时间超过一个月以上的参保人员,须填写《甘肃省省直医疗保险特殊疾病门诊超量带药申请表》 (附件2) 到选定的定点医疗机构审批,审批通过后可开具最长不超过180天的药量处方。

五、费用结算

(一)严重精神障碍特殊疾病门诊治疗严格执行甘肃省基本医疗保险“三大目录”, 政策范围外费用及非对症发生的费用不予报销,政策范围内甲类项目补助90%, 乙类项目补助80%。

(二)在本地就医的特殊疾病门诊补助患者持社会保障卡在选定的定点医疗机构直接刷卡结算。

(三)经认定享受特殊疾病门诊补助待遇的异地安置退休人员、异地长期居住人员和异地工作人员,须选择一家异地定点医疗机构作为特殊疾病门诊就诊医疗机构。补助费用按年度结算,先由个人垫付费用,年底将门诊发票、处方交由单位专管员统一报送省医疗保障服务中心结算。

附件:1.甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险特殊疾病门诊申请表.xlsx 

          2.甘肃省省直医疗保险特殊疾病门诊超量带药申请表.xls 

                              甘肃省医疗保障局

                               2020年9月23日